Факторы риска

Многим пациентам диагноз остеопороза ставится слишком поздно, только после полученного перелома, поэтому Российская ассоциация по остеопорозу (РАОП) рекомендует всем женщинам в период менопаузы и мужчинам старше 50 лет обследоваться на наличие остеопороза и риска переломов1.

К факторам риска относятся:
Предшествующие переломы. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, произошедших при минимальной травме, — наиболее значимый фактор риска ОП и остеопоротических переломов. Малотравматичными переломами считаются переломы, произошедшие спонтанно или при падении с высоты собственного роста или ниже, а также в ситуации, когда у пациента на рентгенограмме выявлен компрессионный перелом позвонка, независимо от того, выявляются симптомы компрессии или нет. У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома в 2,2 раза выше, чем без предшествующего перелома. Для прогноза имеют значение количество и локализация переломов. Так, предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза, а также становятся предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра. Наряду с этим переломы предплечья могут предшествовать переломам позвонков и бедра, а предыдущие переломы бедра увеличивают риск последующих переломов данной локализации.

Возраст. Снижение МПК начинается с возраста 45–50 лет, но значимое увеличение риска ОП ассоциируется с возрастом 65 лет и старше. Следовательно, возраст 65 лет и старше следует учитывать, как предиктор переломов костей. Следует отметить, что даже такой фактор, как низкая МПК, соотносится с возрастом. Например, у 75-летнего человека с низкой МПК риск развития остеопороза достоверно выше, чем у 55-летнего с такой же МПК.

Низкая МПК ( минеральная плотность костной ткани). Низкая МПК — один из наиболее значимых факторов риска остеопороза.

Пол. Женщины имеют более высокий риск развития ОП (остеопороза). Это связано с особенностями гормонального статуса, а также с меньшими размерами костей и меньшей общей костной массой. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве в связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни. Так, потеря костной массы у женщин составляет 0,86–1,21% в год в разных участках скелета, в то время как у лиц мужского пола только 0,04–0,90%. При этом женский пол можно отнести к факторам риска как ОП, так и переломов костей (проксимального отдела бедра и дистального отдела предплечья) в связи с «худшей» геометрией соответствующих участков скелета у женщин. Например, у мужчин шейка бедра короче, а шеечно-диафизарный угол больше. Однако ОП — значимая проблема и для мужчин.

Наследственность (семейный анамнез остеопороза). У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПК. Считается, что это связано с низким пиком костной массы в таких семьях. При этом семейный анамнез включает не только диагноз остеопороза, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников (матери, отца и сестер) в возрасте после 45–50 лет.

Масса тела. Низкая масса или низкий индекс массы тела (ИМТ) — индикатор низкой МПК и предиктор переломов, в частности, шейки бедра. Низким считается ИМТ меньше 20 кг/м2, а низкой массой тела — менее 57 кг. Имеет значение и потеря массы тела более 10% от массы в возрасте старше 25 лет.

Гипогонадизм. К факторам, ассоциирующимся с развитием остеопороза, относится и дефицит половых гормонов как у женщин, так и у мужчин. Женщины с ранней (до 40–45 лет) менопаузой имеют более высокий риск остеопороза. Особенно высок риск остеопороза у женщин после хирургической менопаузы (гистерэктомия или овариэктомия). При этом использование гормонзаместительной терапии эстрогенами (применяемой не по поводу остеопороза) ассоциируется с более высоким уровнем МПК. У пременопаузальных женщин фактор риска — аменорея более года. Ассоциации других репродуктивных факторов (количество беременностей, наличие и длительность лактации) с остеопорозом не получено.

Курение. Курение отнесено к значимым факторам риска развития остеопороза. МПК у курильщиков в 1,5–2 раза ниже, чем у некурящих. Курящие женщины достоверно больше подвержены риску переломов бедра, чем некурящие. Вместе с тем механизм этого не до конца ясен; выявлено влияние на ремоделирование костной ткани количества выкуренных сигарет (курения более пачки сигарет в день): курение повышает активность костной резорбции, снижает всасывание кальция в кишечнике.

Потребление кальция. Доказано, что достаточное количество кальция, поступающего с пищей, уменьшает риск переломов. Положительное воздействие на состояние костной ткани оказывает как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция.

Витамин D. Дефицит витамина D — фактор риска остеопороза. Витамин D необходим для обеспечения абсорбции кальция и обменных процессов в костной ткани. С увеличением возраста отмечается снижение уровня 1,25(ОН)D в сыворотке крови, обусловленное снижением функции почек, сокращением времени пребывания на солнце и уменьшением способности кожи к выработке витамина D. Недостаточность или дефицит витамина D обусловливают вторичный гиперпаратиреоз, который в свою очередь ведёт к ускорению костного метаболизма.

Злоупотребление алкоголем. Влияние алкоголя на остеогенез связано с его прямым антипролиферативным эффектом на остеобласты. Кроме того, при злоупотреблении алкоголем повышается склонность к падениям, а значит, возрастает риск переломов костей. Фактор риска остеопороза и переломов — потребление более 36 мл в пересчёте на чистый этанол.

Физическая активность. Регулярные физические упражнения полезны в любом возрасте. Однако до сих пор не ясны тип и оптимальный возраст физической активности, оказывающие положительное влияние на кос- тную ткань. Существует связь между физической нагрузкой и более высоким уровнем МПК в юношеском возрасте. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани, например, спортсмены имеют на 25% более высокую МПК, чем люди с обычной физической активностью, а последние — на 30% выше, чем люди с низкой физической активностью.

Иммобилизация. Данный фактор созвучен с низкой физической активностью. Показано, что в результате длительной прикованности к постели (более 2 мес), также, как и в невесомости, происходит потеря 0,3%–0,4% костной массы ежемесячно. При этом уменьшается и мышечная масса. Поэтому длительная иммобилизация может быть фактором риска как остеопороза, так и переломов костей. Пользование инвалидным креслом более 12 мес также фактор риска остеопороза.

Раса. Афро-карибские женщины имеют более высокую МПК, чем белые (европеоидной расы) женщины во всех возрастных группах, что связано с более высоким пиком костной массы и меньшей скоростью её потери. Доказано, что риск развития остеопороза у женщин европеоидной расы в 2,5 раза выше. Время с момента предыдущего перелома. Риск повторного перелома повышается, если с момента предыдущего прошло менее 5 лет.

Среди заболеваний, увеличивающих риск развития остеопороза, следующие:

  • сахарный диабет 2-го типа — повышает риск развития переломов бедра как у мужчин, так и у женщин ревматоидный артрит
  • целиакия
  • хронические воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона)
  • трансплантация неполых органов (печень, лёгкие, сердце, почки, костный мозг). Скорость потери костной ткани может достигать 10% в первый год после трансплантации, особенно при трансплантации печени и почек. При этом риск развития остеопороза и переломов постоянно повышается в первые 2–3 года

Получены данные о влиянии некоторых лекарственных препаратов на риск развития остеопороза и переломов.

  • Глюкокортикоиды (ГК). Системный приём ГК более 3 мес. — один из ключевых факторов риска остеопороза
  • Психотропные препараты — длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, небарбитуровых и барбитуровых антиэпилептических препаратов, антипсихотиков
  • Бета-блокаторы — лечение β-блокаторами ассоциировалось с повышением риска переломов особенно при длительности лечения ими более 8 лет.

  • 1. Российская ассоциация по остеопорозу Клинические рекомендации «Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение» под ред. проф. О.М. Лесняк. «ГЭОТАР-Медиа», Москва, 2012.